فرم

نام و نام خانوادگی فرد شکایت کننده:
نسبت با بیمار :
شغل :
میزان تحصیلات :
سن :
نام و نام خانوادگی بیمار :
سن بیمار:
بستری در :
آدرس :
شماره تماس :
نام فرد مورد شکایت :
سمت :
موضوع شکایت :
تاریخ ثبت شکایت :
شرح شکایت :
توصیه شما جهت حل مشکل چه می باشد؟