فرم
فرم ثبت شکایت-مدنی
نام و نام خانوادگی شاکی :
نام و نام خانوادگی بیمار :
شماره پرونده/کد بیمار :
نسبت یا سمت فرد شاکی :
تاریخ مراجعه :
نام بخش یا محل بستری / مراجعه :
نوع شکایت :
سمت فرد مورد شکایت :
شماره تماس : در صورتي كه مايل به پيگيري و پاسخ دهي به شكايت را داريد.
توضیحات (شرح شکایت) :
تاریخ تکمیل فرم :