مشخصات تکمیل کننده فرم تاریخ تکمیل فرم : * فرد پاسخ دهنده : بیمارهمراه بیمارپرسنل * میزان تحصیلات : بی سوادابتدائیمتوسطهدیپلمفوق دیپلم و تحصیلات بالاتر * سن : * جنسیت : زنمرد بخش بستری (مخصوص بیماران) : مدت بستری در بیمارستان : تاریخ بستری : نوع بیماری : کیفیت و کمیت غذا در ارتباط با کیفیت و کمیت غذا هر یک از موارد زیر را چگونه ارزیابی می کنید؟ 1- نوع غذاهای ارائه شده در وعده صبحانه ضعیفمتوسطخوب 2- نوع غذاهای ارائه شده در وعده نهار ضعیفمتوسطخوب 3 - نوع غذاهای ارائه شده در وعده شام ضعیفمتوسطخوب * 4- نوع و کیفیت میان وعده های ارائه شده ضعیفمتوسطخوب * 5- تنوع برنامه غذایی بیمارستان ضعیفمتوسطخوب * 6- طعم و مزه غذا ضعیفمتوسطخوب * 7- شکل ظاهری و بافت غذا ضعیفمتوسطخوب * 8- کفایت و حجم غذا ضعیفمتوسطخوب * 9- مخلفات همراه غذا(ماست،سالاد،سوپ و...) ضعیفمتوسطخوب 10- کیفیت نان ضعیفمتوسطخوب توزیع غذا در ارتباط با توزیع غذا هر یک از موارد زیر را چگونه ارزیابی می کنید؟ * 1- نحوه برخورد پرسنل توزیع غذا ضعیفمتوسطخوب * 2- وضعیت آراستگی ظاهری و لباس پرسنل توزیع غذا ضعیفمتوسطخوب * 3- نوع و بهداشت ظروف توزیع غذا ضعیفمتوسطخوب * 4- نحوه آرایش و سرو غذا ضعیفمتوسطخوب * 5- دمای غذا در هنگام توزیع ضعیفمتوسطخوب * 6- زمان توزیع غذا ضعیفمتوسطخوب * 7- زمان جمع آوری ظروف و باقیمانده غذا ضعیفمتوسطخوب