نوار راهبری
مجتمع آموزشي پزشكي درماني امام علي (ع)
>
فرم نظرسنجی تغذیه
فرم ثبت
مشخصات تکمیل کننده فرم
تاریخ تکمیل فرم :
*
فرد پاسخ دهنده :
بیمار
همراه بیمار
پرسنل
*
میزان تحصیلات :
بی سواد
ابتدائی
متوسطه
دیپلم
فوق دیپلم و تحصیلات بالاتر
*
سن :
*
جنسیت :
زن
مرد
بخش بستری (مخصوص بیماران) :
مدت بستری در بیمارستان :
تاریخ بستری :
نوع بیماری :
کیفیت و کمیت غذا
در ارتباط با کیفیت و کمیت غذا هر یک از موارد زیر را چگونه ارزیابی می کنید؟
1- نوع غذاهای ارائه شده در وعده صبحانه
ضعیف
متوسط
خوب
2- نوع غذاهای ارائه شده در وعده نهار
ضعیف
متوسط
خوب
3 - نوع غذاهای ارائه شده در وعده شام
ضعیف
متوسط
خوب
*
4- نوع و کیفیت میان وعده های ارائه شده
ضعیف
متوسط
خوب
*
5- تنوع برنامه غذایی بیمارستان
ضعیف
متوسط
خوب
*
6- طعم و مزه غذا
ضعیف
متوسط
خوب
*
7- شکل ظاهری و بافت غذا
ضعیف
متوسط
خوب
*
8- کفایت و حجم غذا
ضعیف
متوسط
خوب
*
9- مخلفات همراه غذا(ماست،سالاد،سوپ و...)
ضعیف
متوسط
خوب
10- کیفیت نان
ضعیف
متوسط
خوب
توزیع غذا
در ارتباط با توزیع غذا هر یک از موارد زیر را چگونه ارزیابی می کنید؟
*
1- نحوه برخورد پرسنل توزیع غذا
ضعیف
متوسط
خوب
*
2- وضعیت آراستگی ظاهری و لباس پرسنل توزیع غذا
ضعیف
متوسط
خوب
*
3- نوع و بهداشت ظروف توزیع غذا
ضعیف
متوسط
خوب
*
4- نحوه آرایش و سرو غذا
ضعیف
متوسط
خوب
*
5- دمای غذا در هنگام توزیع
ضعیف
متوسط
خوب
*
6- زمان توزیع غذا
ضعیف
متوسط
خوب
*
7- زمان جمع آوری ظروف و باقیمانده غذا
ضعیف
متوسط
خوب
خانه
|
بازگشت
|
حريم خصوصي كاربران
|
مجری سایت :
شرکت سیگما
Guest (NewGuest)