فرم

مشخصات گزارش دهنده:(اختیاری)
نام : نام خانوادگی : بخش / واحد :
تاریخ گزارش :
سمت : سابقه کار :
نوع گزارش :
مشخصات نوع خطا:
سمت فردی که خطا از او سر زده است :
آیا خطا منجر به آسیب شده است؟
خطا منجر به کدام مورد شده است /می توانست بشود؟
چنانچه منجر به آسیب بیمار شده است :
نام و نام خانوادگی بیمار : نام پدر : سن :
جنس : کد بیمار : تاریخ پذیرش :
شکایت اصلی بیمار : پزشک / پزشک معالج : تاریخ وقوع :
زمان وقوع حادثه :
آیا خطا در حال تکرار است ؟
به نظر شما علت بروز خطا چه می باشد؟
آیا خطای رخ داده جزو شاخص های ایمنی بیمار می باشد؟
در صورت پاسخ مثبت شاخص ایمنی مربوطه را انتخاب نمایید.
شرح حادثه : (لطفا زمان دقیق مراحل قید گردد)